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【レギュラープログラム】
プリスクール（幼児保育）
アフタースクール（学童保育）
【エールプログラム】
学習指導・進学指導・習い事

※■保護者のお名前
漢字
姓　
名　
（例　学進　一郎）
フリガナ
セイ　
メイ　
（例　ガクシン　イチロウ）
※■住所
郵便番号
〒　
（例114-1142）
都道府県
市区町村以下　
電話番号（携帯でも可）
－－
（例03-1478-8852）
※■メールアドレス
メールアドレス　
（例gakusinn@gi.co.jp）
メールアドレス確認　
■お子様情報
※漢字
姓　
名　
（例　学進　一郎）
※フリガナ
セイ　
メイ　
（例　ガクシン　イチロウ）
性別
※生年月日　　　年　月　日
保育園・幼稚園名　
学校名　　　　　　
※年次

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